في الواقع ، تعد سجلات SOAP أداة يستخدمها العاملون الصحيون لتسجيل السجلات الطبية للمرضى وإبلاغ الطاقم الطبي الآخر ، إذا لزم الأمر. على وجه الخصوص ، هناك العديد من الأقسام التي يجب ملؤها في سجل SOAP ، وهي الأقسام الذاتية (S) والهدف (O) والتقييم (A) والتخطيط (P). نظرًا لأنه سيتم نقل سجلات SOAP لاحقًا من أخصائي طبي إلى آخر ، تأكد من استخدام لغة واضحة ومباشرة عند تعبئتها. من خلال توفير معلومات دقيقة حول تشخيص المريض وحالته الصحية ، ستساعد المريض بلا شك في الحصول على أفضل علاج طبي!
خطوة
جزء 1 من 5: ملء الجزء الشخصي
الخطوة 1. اسأل المريض عن الأعراض
اطلب من المريض مشاركة شكاواه حتى تتمكن من تحديد الأعراض التي يعاني منها. ابحث عن معلومات حول الشكوى الرئيسية للمريض وضعها على الفور في الجزء العلوي من سجل SOAP. يمكن أن تساعد الشكوى الرئيسية للمريض أو رئيس الشكوى (CC) العاملين الطبيين الآخرين في تحليل الخطوط العريضة لحالة المريض الملخصة في سجل SOAP.
- في القسم الشخصي من ملاحظات SOAP ، تحتاج إلى تدوين الأعراض المختلفة التي يعاني منها المريض وجميع أشكال العلاج التي أخذها المريض.
- بعض المشاكل الطبية الشائعة التي يعاني منها المرضى هي آلام الصدر ، وانخفاض الشهية ، وضيق التنفس.
- إذا كنت ترغب في ذلك ، يمكنك أيضًا أن تطلب من شريك المريض أو قريبه الحصول على معلومات إضافية.
نصيحة:
إذا اشتكى المريض من عدة أعراض في وقت واحد ، فاحرص على الانتباه أكثر إلى الأعراض التي تحتوي على وصف أكثر تفصيلاً لتحديد شكواه الرئيسية.
الخطوة الثانية: استخدم الاختصار OLDCHARTS للحصول على معلومات مفيدة من المرضى
في عالم الطب الدولي ، OLDCHARTS هو نظام ذاكري يستخدمه الطاقم الطبي لتذكر الأسئلة التي يجب طرحها على المرضى. بعد طرح الأسئلة الأساسية التي تم تلخيصها في OLDCHARTS ، قم بتدوين إجابات المريض بحيث يمكن إدارة سجلات SOAP بشكل أفضل. على وجه التحديد ، OLDCHARTS هو اختصار لـ:
- البداية: متى شعر المريض بالشكوى الرئيسية لأول مرة؟
- المكان: أين تقع شكوى المريض الرئيسية؟
- المدة: ما هي المدة التي شعر فيها المريض بالشكوى الرئيسية؟
- التوصيف: كيف يصف المريض شكواه الرئيسية؟
- العوامل المخففة أو المشددة: هل هناك عوامل تحسن أو تفاقم الشكوى الرئيسية للمريض؟
- الإشعاع: هل تظهر شكوى المريض الرئيسية في نقطة واحدة فقط أم أنها تحدث بشكل متقطع؟
- الأنماط الزمنية: هل تظهر الشكاوى الرئيسية دائمًا في أوقات محددة؟
- درجة الخطورة: على مقياس من 1 إلى 10 (10 هي الأسوأ) ، ما هو مقياس شكوى المريض الرئيسي؟
الخطوة 3. قم بتضمين التاريخ العائلي و / أو التاريخ الطبي للمريض
اسأل عما إذا كان هناك تاريخ طبي أو جراحي في عائلة المريض. إذا كان الأمر كذلك ، فاكتب تاريخ تشخيص المريض و / أو اسم الطبيب الذي أجرى العملية الجراحية. بعد ذلك ، حدد أيضًا ما إذا كانت أسرة المريض لديها حالة مماثلة أم لا من أجل تأكيد أو استبعاد احتمال وجود مشاكل وراثية.
تأكد من تضمين التفاصيل المهمة للمريض فقط. بمعنى آخر ، لا تقم بتضمين تاريخ طبي عائلي مفصل للمريض إذا كانت المعلومات غير ذات صلة
الخطوة 4. قم بتضمين اسم و / أو نوع الدواء الذي يتناوله المريض حاليًا
اسأل عما إذا كانت هناك أدوية بدون وصفة طبية أو أدوية يتم تناولها لعلاج شكواهم الرئيسية أم لا. إذا كان هناك ، فقم بتدوين اسم الدواء ، وجرعة الدواء ، وكيفية تناول الدواء ، وتكرار تناوله. إذا كان المريض يتناول عدة أدوية ، فيرجى تدوينها واحدة تلو الأخرى.
على سبيل المثال ، قد تكتب: ايبوبروفين 200 مجم تؤخذ عن طريق الفم كل 6 ساعات لمدة 3 أيام
جزء 2 من 5: تحقيق الأهداف
الخطوة 1. سجل العلامات الحيوية للمريض
تحقق من نبض المريض وتنفسه ودرجة حرارة جسمه ، ثم اكتب النتائج في سجل SOAP. إذا كانت النتيجة أعلى أو أقل من الحد الطبيعي ، تحقق جيدًا للتأكد من أن النتيجة دقيقة حقًا. تذكر أن قياس العلامات الحيوية يجب أن يتم بالطريقة الصحيحة حتى يتمكن الطاقم الطبي الآخر من فهمها على الفور بنظرة واحدة فقط.
يشير قسم الأهداف في سجل SOAP إلى البيانات التي تقيسها وتجمعها من المرضى
الخطوة الثانية: اكتب المعلومات المختلفة التي تحصل عليها من نتائج الفحص البدني
على وجه الخصوص ، قم بفحص منطقة شكوى المريض حتى تتمكن من تدوين نتائج السلامة التفصيلية في سجل SOAP. بدلاً من تدوين أعراض المريض ، ابحث عن العلامات الموضوعية من خلال عملية الفحص البدني. في النهاية ، ارجع للتأكد من أن محتويات ملاحظات SOAP الخاصة بك واضحة ومرتبة حقًا حتى لا تربك العاملين الطبيين الآخرين عند قراءتها.
على سبيل المثال ، بدلاً من كتابة "ألم البطن" ، يمكنك كتابة "ألم في أسفل البطن عند الضغط على المنطقة"
نصيحة:
يوصى بتدوين ملاحظاتك على ورقة منفصلة حتى تكون محتويات سجل SOAP مرتبة ومدارة بشكل جيد.
الخطوة 3. ضع قائمة بنتائج الفحوصات الخاصة التي أجراها المريض
على الرغم من أن الأمر يعتمد حقًا على شدة الشكوى ، فقد تحتاج إلى إجراء اختبارات إضافية ، مثل فحص الأشعة السينية أو التصوير المقطعي المحوسب (التصوير المقطعي المحوسب). إذا خضع المريض لفحوصات إضافية ، فتأكد من تضمين النتائج في سجل SOAP لأنه من المحتمل أن يؤثر على عملية العلاج لاحقًا.
أرفق نتائج الفحص ، بالإضافة إلى الصور و / أو بيانات فحص المريض من المختبر حتى يتمكن الطاقم الطبي الآخر من رؤيتها أيضًا
جزء 3 من 5: ملء قسم التقييم
الخطوة 1. سجل أي تغييرات في حالة المريض الطبية
إذا كان المريض قد استشارك ، أو إذا كان قد زار أخصائيًا طبيًا آخر ، فمن المحتمل أن تكون سجلات SOAP موجودة بالفعل تسجل تاريخهم الطبي. مهمتك التالية هي تحديد التغييرات في الشكاوى الطبية للمريض ، ثم ملاحظة الآثار السلبية أو الإيجابية لطرق العلاج السابقة للمريض.
على سبيل المثال ، إذا كان المريض قد تلقى سابقًا وصفة طبية للمضادات الحيوية ، فلاحظ انخفاض التورم الذي يعاني منه المريض
الخطوة 2. ضع قائمة بالمشاكل الطبية للمريض حسب أهميتها
إذا كان لدى المريض عدة شكاوى في وقت واحد ، فحاول سردها حسب درجة الخطورة ، بحيث تكون الشكوى الأشد في أعلى القائمة. إذا كان من الصعب تحديد المشكلة الأكثر خطورة ، فحاول أن تطلب من المريض الشكوى التي تزعج المريض أكثر من غيرها.
الخطوة 3. ضع قائمة بجميع التشخيصات التي أجريتها
إذا تمكنت من العثور على تشخيص واضح واحد ، فقم بتدوينه على الفور تحت مشكلة المريض. إذا كان لكل مشكلة سبب مختلف ، فقم بإدراج جميع الأسباب للبحث عن التشخيص الأكثر احتمالية. بعد ذلك ، أعد قراءة المعلومات التي قمت بإدراجها في القسمين الذاتي والموضوعي لتقدير السبب الأكثر احتمالية.
إذا كنت تواجه مشكلة في تحديد السبب الجذري ، فحاول إجراء تكهنات منطقية بناءً على جميع البيانات التي وجدتها
نصيحة:
إذا أمكن ، حدد تشخيصًا واحدًا يغطي العديد من المشكلات في وقت واحد. ضع قائمة أيضًا بالحالات الطبية المختلفة التي قد تتفاعل مع بعضها البعض.
الخطوة 4. ضع قائمة بالأسباب الكامنة وراء تحديد كل تشخيص ، مع الإشارة إلى المعلومات التي تم تلخيصها في القسمين الذاتي والموضوعي
إذا كان لدى المريض عدة تشخيصات في نفس الوقت ، فلا تنس إعطاء ملاحظات خاصة إذا كان أي من التشخيصات متضاربة.
قدم دائمًا وصفًا لكل تشخيص حتى يعرف الأطباء الآخرون الأسباب الكامنة وراء قرارك لاختيار طريقة علاج معينة
جزء 4 من 5: ملء قسم التخطيط
الخطوة 1. قم بتضمين معلومات حول جميع أشكال الفحص التي يجب أن يقوم بها المريض
أعد قراءة التشخيص الذي كتبته في قسم التقييم في سجل SOAP وحدد ما إذا كانت الاختبارات الإضافية ضرورية لتأكيد التشخيص أم لا. على وجه الخصوص ، ضع قائمة بجميع أشكال الفحص التي تتوافق مع كل تشخيص بترتيب الأهمية.
- على سبيل المثال ، قد تحتاج إلى إجراء تصوير مقطعي محوسب أو فحص بالأشعة السينية لتحديد السبب الكامن وراء المشكلة الطبية.
- قم بتضمين معلومات حول الخطوات التي يجب على المريض اتخاذها بعد إجراء فحص خاص ، سواء كانت النتائج إيجابية أو سلبية.
الخطوة الثانية: اكتب أي علاج أو طريقة علاج يجب أن يجربها المريض
إذا شعرت أن المريض بحاجة إلى إعادة تأهيل ، مثل العلاج النفسي أو الطبيعي ، فلا تنسَ تضمين هذه المعلومات. من ناحية أخرى ، إذا كان المريض يحتاج فقط إلى تناول الأدوية الموصوفة من قبل الطبيب ، فما عليك سوى تحديد نوع الدواء المطلوب بالإضافة إلى الجرعة ومدة العلاج.
في بعض الأحيان ، يجب إجراء العمليات الجراحية إذا كانت حالة المريض شديدة بدرجة كافية
الخطوة 3. قم بتضمين إحالة للتشاور مع أخصائي ، إذا لزم الأمر
إذا كان نوع العلاج أو العلاج الذي يحتاجه المريض لا يتوافق مع مجال معرفتك ، فيرجى تضمين الإحالة إلى طبيب متخصص يحتاج المريض إلى زيارته. على وجه الخصوص ، أوصي باسم الاختصاصي المناسب لكل تشخيص ، إذا لم يتم تحديد سبب معين ، حتى يعرف المريض إلى أين يتجه بعد ذلك.
جزء 5 من 5: ضبط تنسيق سجل SOAP
الخطوة 1. ضع قائمة بعمر المريض وجنسه وشكاواه في بداية الملاحظة
في أعلى سجل SOAP ، اذكر عمر المريض وجنسه ، متبوعًا بالشكوى الطبية. بهذه الطريقة ، لا يحتاج المهنيون الطبيون الآخرون إلا للنظر في سجلاتك مرة واحدة لتحديد التشخيص الطبي للمريض والعلاج المحتمل.
على سبيل المثال ، يمكنك أن تكتب ، "امرأة تبلغ من العمر 45 عامًا تعاني من آلام أسفل البطن ،" لفتح مذكرة SOAP
الخطوة الثانية: تأكد من صحة ترتيب المحتويات في سجل SOAP
هذا يعني أنه يجب تسجيل جميع معلومات المريض التي تتلقاها بتنسيق تخطيط تقييم موضوعي - موضوعي -. وبالتالي ، فإن الموظفين الطبيين الآخرين الذين قرأوا المذكرة لن يضيعوا طريقهم. إذا كنت تريد ، بدلاً من تدوين الملاحظات في شكل جملة ، يمكنك أيضًا استخدام النقاط. مهما كان التنسيق الذي تستخدمه ، تأكد من أن النتائج واضحة وموجزة وسهلة القراءة.
في الأساس ، لا توجد قواعد تتعلق بتنسيق المحتوى أو طوله ، طالما أن ترتيب المحتوى في سجلات SOAP هو تخطيط موضوعي - موضوعي - تقييم -
نصيحة:
تأكد من أن جميع الاختصارات الطبية أو المصطلحات التي تستخدمها سهلة الفهم للقراء من جميع مناحي الحياة.
الخطوة الثالثة. اكتب أو اكتب ملاحظات SOAP بالتنسيق الذي يتطلبه مكان عملك
استخدمت معظم العيادات نظامًا رقميًا لحفظ السجلات باستخدام نماذج عبر الإنترنت لتبسيط عملية ملء سجلات SOAP ونشرها. ومع ذلك ، لا تزال هناك بعض الأماكن التي تتطلب من الموظفين إنشاء سجلات SOAP يدويًا. تأكد من اتباع التنسيق الذي يتطلبه مكان عملك دائمًا لتسهيل إدارة النتائج.
نصائح
في الواقع ، لا يوجد حد طويل أو قصير لكتابة ملاحظات SOAP. والأهم من ذلك ، يجب أن تحتوي الملاحظة على جميع المعلومات الضرورية وأن تكون سهلة القراءة
تحذير
- نظّم جميع الأقسام في سجل SOAP لإبقائه أنيقًا وسهل القراءة. بهذه الطريقة ، لن يتم الخلط بين الأشخاص الآخرين عند قراءة السجل الطبي للمريض الذي تقوم بإنشائه.
- حتى لا يشعر الآخرون بالارتباك عند قراءة ملاحظات SOAP ، لا تستخدم الكثير من الاختصارات أو الاختصارات فيها.
